“6·4”綏佳線42109次貨運(yùn)列車與作業(yè)人員相撞

鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告

2024年6月4日1時(shí)54分，42109次貨運(yùn)列車運(yùn)行至黑龍江省佳木斯市境內(nèi)綏佳線湯原站330公里599米處，與正在進(jìn)行線路整理作業(yè)人員相撞，造成6人死亡，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，何立峰、張國清副總理分別作出批示，要求認(rèn)真調(diào)查、嚴(yán)肅問責(zé)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全教育和防范工作，防范類似事故發(fā)生。交通運(yùn)輸部部長李小鵬、國家鐵路局局長費(fèi)東斌，黑龍江省省委書記許勤、省長梁惠玲分別作出批示，應(yīng)急管理部、國家鐵路局派員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查處理。

沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)、責(zé)任，提出了事故整改和防范措施建議。

現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2024年6月4日1時(shí)25分，哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某組織3名安全防護(hù)員（勞務(wù)人員）、14名作業(yè)人員（勞務(wù)人員）到達(dá)湯原站內(nèi)綏佳上行線330公里700米封閉網(wǎng)內(nèi)路肩處等候施工作業(yè)；1時(shí)45分接到施工封鎖命令通知后，錯(cuò)認(rèn)作業(yè)位置，作業(yè)組19人越過上行線路，在未封鎖的下行線上道進(jìn)行線路整理作業(yè)。

1時(shí)54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運(yùn)列車以75公里/小時(shí)的速度通過湯原站Ⅰ道，司機(jī)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行前方線路有作業(yè)人員后采取緊急制動(dòng)措施。1時(shí)54分31秒，列車在制動(dòng)過程中在330公里599米處與正在作業(yè)的人員相撞，造成6人死亡。

2.相關(guān)單位情況

哈爾濱工務(wù)機(jī)械段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司，是施工主體單位；中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司與哈爾濱工務(wù)機(jī)械段簽訂道床大修配合作業(yè)項(xiàng)目鐵路營業(yè)線施工合同，是工程施工配合作業(yè)承包單位；佳木斯工務(wù)段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司，是施工處所鐵路線路設(shè)備管理單位。

3.事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月4日，哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間按照施工計(jì)劃，在綏佳上行353公里363米至311公里518米范圍內(nèi)進(jìn)行線路整理施工。1時(shí)10分，清篩一組19人于停留在湯原站4道的駐地宿營車前集合，分別領(lǐng)取并攜帶工具后前往施工地點(diǎn)，1時(shí)25分到達(dá)上行線330公里700米路肩處等待施工開始。

1時(shí)45分，清篩一組接到施工封鎖命令后，在未確認(rèn)核對(duì)線路行別的情況下跨越上行線，錯(cuò)誤在未封鎖的下行線上道作業(yè)。

作業(yè)開始后，工長溫某某自330公里700米至330公里589米，使用粉筆在軌枕上依次標(biāo)記“1-7”號(hào)數(shù)字，按2人/組逐一為14名作業(yè)人員分配道床整理工作。

1時(shí)54分，42109次列車通過湯原站Ⅰ道后司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方線路有人，在距離第一撞擊點(diǎn)77米處采取緊急制動(dòng)，列車在制動(dòng)過程中與6名作業(yè)人員發(fā)生相撞。

在車站辦理42109次接發(fā)車作業(yè)過程中，駐站聯(lián)絡(luò)員和相鄰作業(yè)組安全防護(hù)員先后向安全防護(hù)員王某某共通報(bào)、轉(zhuǎn)達(dá)4次列車運(yùn)行情況，王某某均進(jìn)行了應(yīng)答。

4.相撞過程分析

（1）錯(cuò)認(rèn)線路行別的原因分析

一是工長、班長及安全防護(hù)員未履行崗位安全職責(zé)，在跨越上行線路時(shí)沒有按照規(guī)定與駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，在未辨別確認(rèn)線路行別的情況下盲目組織上道作業(yè)；其他作業(yè)人員均為勞務(wù)人員且年齡結(jié)構(gòu)偏大，安全防范意識(shí)薄弱、主動(dòng)防范能力不足，盲從工長指揮。

二是負(fù)責(zé)線路整理的作業(yè)組常態(tài)為乘坐軌道車進(jìn)入封鎖線路后參加作業(yè)，本次改為步行去往作業(yè)現(xiàn)場，且發(fā)生事故的作業(yè)組為第一次到該地點(diǎn)進(jìn)行作業(yè)，對(duì)線路設(shè)備不熟悉；哈爾濱工務(wù)機(jī)械段對(duì)作業(yè)現(xiàn)場上道位置和徑路交底不徹底，未安排熟悉現(xiàn)場情況的人員跟班盯控；佳木斯工務(wù)段也未安排人員對(duì)此處作業(yè)進(jìn)行施工監(jiān)護(hù)。

三是清篩作業(yè)組以往常態(tài)為跟隨大型養(yǎng)路機(jī)械的方式進(jìn)行線路整理作業(yè)，有明顯參照物，本次施工原本的大型養(yǎng)路機(jī)械“線路破底清篩”項(xiàng)目較原計(jì)劃提前完成，車間臨時(shí)變更施工計(jì)劃后，作業(yè)組改為單獨(dú)到事故發(fā)生地段進(jìn)行線路整理作業(yè)，失去參照物。

（2）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)來車情況的原因分析

一是參加作業(yè)的人員在錯(cuò)認(rèn)施工線路行別，并認(rèn)為線間距符合不停止作業(yè)條件的情況下，雖然多次通過聯(lián)控得到下行列車接近信息，并聽到機(jī)車鳴笛，但都以為是鄰線來車且不需下道避車。

二是安全防護(hù)員違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》（鐵工電〔2023〕54號(hào)）第2.5.6條“現(xiàn)場防護(hù)員應(yīng)根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場地形條件、列車運(yùn)行特點(diǎn)、作業(yè)人員和機(jī)具布置等情況確定站位及移動(dòng)路徑，并做好自身防護(hù)?！奔啊艾F(xiàn)場防護(hù)員應(yīng)以瞭望防護(hù)為主，……；垂直天窗、單線天窗點(diǎn)內(nèi)無作業(yè)車輛時(shí)，防護(hù)員應(yīng)加強(qiáng)瞭望，……”的規(guī)定，在作業(yè)人群中進(jìn)行安全防護(hù)，且未認(rèn)真堅(jiān)持瞭望，臆測來車情況。

三是42109次列車通過湯原站XⅠ信號(hào)機(jī)至10號(hào)岔后的右轉(zhuǎn)曲線前，機(jī)車燈光照射方向偏向下行線外側(cè)，難以提前通過機(jī)車燈光辨識(shí)來車線別。

四是現(xiàn)場作業(yè)人員采取佩戴頭燈的方式進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)照明，視線、視距受頭燈燈光干擾，對(duì)機(jī)車照明光線不敏感。

二、應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，湯原站值班員接到42109次貨運(yùn)列車司機(jī)關(guān)于撞人停車的報(bào)告后，立即將情況通知相關(guān)單位趕往現(xiàn)場開展應(yīng)急救援，并撥打120急救電話。經(jīng)現(xiàn)場處置后，于3時(shí)31分恢復(fù)綏佳線湯原站至望江站區(qū)間下行線行車，42109次列車開車。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司接到事故報(bào)告后，及時(shí)報(bào)送了事故信息。哈爾濱鐵路公安局，黑龍江省應(yīng)急管理廳，佳木斯市、湯原縣委縣政府相關(guān)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和善后處理。

三、人員傷亡情況

事故造成6人死亡，無人員受傷。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）錯(cuò)認(rèn)施工作業(yè)位置。哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某，安全防護(hù)員王某某、李某某、張某某違反《安全生產(chǎn)法》《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》等法律法規(guī)和鐵路安全生產(chǎn)規(guī)章制度，沒有落實(shí)崗位安全責(zé)任，在跨越上行線路時(shí)未與駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，在未辨別線路行別、未確認(rèn)作業(yè)位置的情況下違規(guī)組織、帶領(lǐng)作業(yè)人員違章上道。

（2）誤判列車運(yùn)行線路行別。哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某違反規(guī)定，未督促安全防護(hù)員認(rèn)真瞭望，對(duì)安全防護(hù)員站位不當(dāng)問題未及時(shí)糾正；安全防護(hù)員王某某、李某某、張某某違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》規(guī)定，盲目認(rèn)為作業(yè)組處于已封鎖的線路，未堅(jiān)持認(rèn)真瞭望，未認(rèn)真確認(rèn)所在線路的列車運(yùn)行情況。

（3）施工作業(yè)管理缺失。中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業(yè)，未將施工作業(yè)內(nèi)容、范圍和注意事項(xiàng)傳達(dá)到每名從業(yè)人員，未在作業(yè)前組織勞務(wù)人員進(jìn)行分工。

2.管理原因

（1）施工負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實(shí)。施工負(fù)責(zé)人機(jī)械化清篩一車間副主任劉某某違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，未落實(shí)對(duì)施工作業(yè)全面負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)職責(zé)，未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場組織指揮職責(zé)。

（2）哈爾濱工務(wù)機(jī)械段施工組織混亂。變更事發(fā)當(dāng)日的施工日計(jì)劃和作業(yè)內(nèi)容后，未研判安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定管控措施，在線路設(shè)備不熟悉的地段作業(yè)，施工作業(yè)方案中缺失上下道位置、跨線位置等關(guān)鍵內(nèi)容，不認(rèn)真組織召開安全技術(shù)交底會(huì)和施工點(diǎn)前布置會(huì)，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務(wù)人員擔(dān)任安全防護(hù)員，作業(yè)現(xiàn)場失管失控。

（3）中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司不履行職責(zé)。未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)定和合同約定，違反《國鐵集團(tuán)鐵路營業(yè)線施工管理辦法》（鐵調(diào)〔2021〕160號(hào)）第一百一十七條之規(guī)定，違規(guī)轉(zhuǎn)包且未落實(shí)對(duì)勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和管理職責(zé)。

（4）佳木斯工務(wù)段營業(yè)線施工監(jiān)護(hù)責(zé)任未落實(shí)。沒有委派熟悉業(yè)務(wù)的人員對(duì)施工涉及行車安全的各方面實(shí)行全程監(jiān)督檢查，未安排人員對(duì)發(fā)生事故的作業(yè)班組進(jìn)行施工監(jiān)護(hù)。

（二）事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條、第六十八條之規(guī)定，該事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十四條、第六十八條、七十一條之規(guī)定，認(rèn)定中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段負(fù)該起事故的主要責(zé)任，中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司負(fù)該起事故的次要責(zé)任；追究中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段管理責(zé)任。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）追究刑事責(zé)任的人員（4人）：

施工負(fù)責(zé)人機(jī)械化清篩一車間副主任劉某某，清篩一組班長薛某，安全防護(hù)員李某某、張某某，已被公安機(jī)關(guān)依法執(zhí)行逮捕。

鑒于工長溫某某、安全防護(hù)員王某某在事故中遇難，免于追究責(zé)任。

（二）給予行政處分人員（21人）

1.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委副書記、董事、總經(jīng)理行政記過處分。

2.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理（分管工電供）行政記大過處分。

3.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段段長行政撤職處分。

4.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段黨委書記行政撤職處分。

5.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段主管生產(chǎn)副段長行政撤職處分。

6.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段主管安全副段長免職、行政記大過處分。

7.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部主任免職、行政記大過處分。

8.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部副主任免職、行政記大過處分。

9.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間主任行政撤職處分。

10.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間支部書記行政撤職處分。

11.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段機(jī)械化清篩一車間主管清篩副主任行政撤職處分。

12.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段技術(shù)科科長行政撤職處分。

13.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段安全科科長行政撤職處分。

14.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段技術(shù)科工程師行政記大過處分。

15.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機(jī)械段安全科工程師行政記大過處分。

16.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部施工科科長行政撤職處分。

17.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

18.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段普速維修副段長行政警告處分。

19.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司建設(shè)部主管工程管理副主任行政警告處分。

20.中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司副總經(jīng)理行政警告處分。

21.中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司總經(jīng)理助理兼項(xiàng)目經(jīng)理行政記過處分。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)人員的行政處罰

由沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國行政處罰法》《鐵路安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的相關(guān)單位和人員予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

1.樹牢安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)法定職責(zé)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)；深刻汲取事故教訓(xùn)，查擺反思事故暴露的深層次管理原因，制定并落實(shí)針對(duì)性的防范措施；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促指導(dǎo)從業(yè)人員不斷提高自我保護(hù)意識(shí)、不斷提升避險(xiǎn)逃生能力。相關(guān)單位和部門要以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，狠抓安全責(zé)任和措施落實(shí)，堅(jiān)決防范遏制重特大事故發(fā)生。

2.強(qiáng)化營業(yè)線施工安全排查整治?？茖W(xué)分析研判鐵路營業(yè)線施工管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化施工組織管理，及時(shí)組織開展?fàn)I業(yè)線施工安全專項(xiàng)整治，從施工組織領(lǐng)導(dǎo)、施工方案審核、施工計(jì)劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓(xùn)等方面全過程對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)，逐級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)審核，嚴(yán)格按方案組織施工。同時(shí)要強(qiáng)化各級(jí)干部履職，加強(qiáng)干部現(xiàn)場盯控，加大對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況的監(jiān)督考核；認(rèn)真落實(shí)設(shè)備管理單位的施工監(jiān)督檢查責(zé)任，制定有效措施對(duì)施工進(jìn)行全過程監(jiān)督檢查；建立健全作業(yè)安全卡控制度，提高作業(yè)班組自控能力和全員安全防范水平。

3.進(jìn)一步提升現(xiàn)場安全防范能力。通過增設(shè)線路標(biāo)志標(biāo)識(shí)、采取封連手段確認(rèn)作業(yè)區(qū)域、加強(qiáng)作業(yè)區(qū)域物理隔離措施、構(gòu)建多方聯(lián)控的防控體系等“人防、物防、技防”手段，構(gòu)建完善綜合防范體系，補(bǔ)全現(xiàn)場安全管理短板、提升安全防范能力；通過深入推動(dòng)雙重預(yù)防機(jī)制有效運(yùn)行，緊盯重點(diǎn)問題、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)施工安全風(fēng)險(xiǎn)研判和管控，排查整治施工事故隱患，切實(shí)推動(dòng)本質(zhì)安全水平提升。

4.規(guī)范外包人員管理。健全完善勞務(wù)用工管理制度，嚴(yán)格任職資格把關(guān)，強(qiáng)化勞務(wù)用工的過程監(jiān)管和動(dòng)態(tài)監(jiān)督；加強(qiáng)施工業(yè)務(wù)外包管理，進(jìn)一步明確相關(guān)單位責(zé)任劃分、完善“限制業(yè)務(wù)外包清單”、健全過程監(jiān)督檢查程序及標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)各方安全生產(chǎn)責(zé)任。