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瞞報事故,多人被追責(zé)!這條地鐵坍塌事故調(diào)查報告公布!

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朝陽三里屯北京星遠(yuǎn)福源電力設(shè)備安裝有限公司“1·18”一般坍塌事故調(diào)查報告

 

2024年1月18日17時許,朝陽區(qū)三里屯街道工體北路一電力改移工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡。

接事故報告后,區(qū)應(yīng)急局、公安公交分局、區(qū)住建委、三里屯街道辦事處等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場,組織指導(dǎo)善后工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和朝陽區(qū)政府的授權(quán),由區(qū)應(yīng)急局、公安公交分局、區(qū)總工會、區(qū)司法局、區(qū)人力社保局、區(qū)住建委、三里屯街道辦事處組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組,同時邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查。

瞞報事故,多人被追責(zé)!這條地鐵坍塌事故調(diào)查報告公布!(圖1)

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、調(diào)查詢問和檢測鑒定,查明了事故經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了整改和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,朝陽三里屯北京星遠(yuǎn)福源電力設(shè)備安裝有限公司“1·18”一般坍塌事故是一起因施工人員違章作業(yè),事發(fā)單位安全管理不力造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事發(fā)單位基本情況

1。北京星遠(yuǎn)福源電力設(shè)備安裝有限公司(以下簡稱“星遠(yuǎn)公司”),法定代表人曲某星,統(tǒng)一社會信用代碼:91110105680497101U,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人獨資)。注冊地址為北京市朝陽區(qū)西大望路12號13號樓308 室。經(jīng)營范圍:維修機械設(shè)備;電力技術(shù)開發(fā)等。具有城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級、輸變電工程專業(yè)承包叁級、電力工程施工總承包貳級等資質(zhì)。

2.北京隆祥鴻泰建設(shè)工程有限公司,(以下簡稱“隆祥公司”),法定代表人李某勇,統(tǒng)一社會信用代碼:91110111MA01QWQX2P,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。注冊地址為北京市房山區(qū)西潞街道長虹西路73號1幢1層A230。經(jīng)營范圍:工程勘察,工程設(shè)計,施工總承包,專業(yè)承包,勞務(wù)分包等。

(二)事發(fā)項目基本情況

事發(fā)項目為北京地鐵3號線一標(biāo)工體北路電力改移工程,采用暗挖法施工,總改造長度約260米,沿工人體育場北路北側(cè)自西向東共設(shè)有10個縱向工作井,其中10號井與9號井間距約為37米。該項目合同價款6906005.57元,于2023年8月開工, 擬于2024年4月竣工。建設(shè)單位為某某公司,專業(yè)分包單位為星遠(yuǎn)公司,勞務(wù)分包單位為隆祥公司。經(jīng)調(diào)查,星遠(yuǎn)公司所派遣的項目經(jīng)理陳某友、隆祥公司所派遣的施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、勞務(wù)隊長王某才均無相應(yīng)資格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過2024年1月18日14時30分許,隆祥公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王某才通知工人田某軍、龐某、曹某豐前往10號工作井,向9號工作井方向進行地下管槽挖掘和拼管作業(yè)。

16時30分許,當(dāng)田某軍在挖掘管槽時,上方土方突然發(fā)生坍塌,將田某軍掩埋,并伴有巨大聲響。

瞞報事故,多人被追責(zé)!這條地鐵坍塌事故調(diào)查報告公布!(圖2)

 

(二)事故現(xiàn)場情況

10號與9號工作井間的地下管道采用雙向掘進的方式鋪設(shè), 管槽內(nèi)鋪設(shè)的電力線路保護管采用螺絲固定的方式進行連接,材質(zhì)為鋼帶螺紋管,每節(jié)管道長度約為0.25-0.3米,管壁厚約 40毫米;其中9號向10號工作井方向的管道已鋪設(shè)完成,事發(fā)處位于10號工作井向9號工作井掘進的地下管槽末端。10號工作井深度約為5.7米,井壁底端東側(cè)上有一直徑約為1米的管道口;管槽向東掘進約14米,其中前12.4米已完成管道鋪設(shè),后1.6米尚未鋪設(shè)完成,且未采取支護或固壁措施。

瞞報事故,多人被追責(zé)!這條地鐵坍塌事故調(diào)查報告公布!(圖3)

 

(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡。死者為田某軍,男,47歲,河北人,隆祥公司工人;經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定,田某軍符合沙土掩埋致機械性窒息死亡(司法鑒定書編號:2024BL0007)。事故直接經(jīng)濟損失約500萬元,其中含賠付死者家屬155萬元。

三、事故應(yīng)急處置情況及評估情況

(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

16時30分許,坍塌發(fā)生后,王某才、龐某、曹某豐立即前往查看,并使用鐵鍬等工具進行挖掘,救援被掩埋的田某軍,但三人均未撥打救援電話。

18時20分許,王某才、龐某、曹某豐將田某軍救出,救出時王某才發(fā)現(xiàn)田某軍已無呼吸等生命體征。

18時30分許,王某才向隆祥公司主要負(fù)責(zé)人李某虎報告事故情況,但李某虎未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進行報告。

20時許,李某虎到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場。

21時30分許,王某才為隱瞞事故情況,將田某軍運往河北省。

22時許,李某虎向星遠(yuǎn)公司副總經(jīng)理何某新匯報事故情況,但何某新未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進行報告。

23時10分許,田某軍親屬撥打“110”報警電話。

23時30分許,當(dāng)運送田某軍的車輛行駛至北京市懷柔區(qū)時, 王某才接到公安懷柔分局懷北派出所通知,要求其返回事發(fā)屬地機關(guān)接受調(diào)查。

19日3時許,在公安機關(guān)接報事故情況后,陳某友向曲某星匯報事故情況。

(二)事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后,隆祥公司現(xiàn)場人員未按應(yīng)急預(yù)案要求開展救援工作。在田某軍被救出后,王某才擅自決定將田某軍送出北京市。隆祥公司、星遠(yuǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人接報事故信息后,均未按照應(yīng)急預(yù)案的要求進行處置,未撥打應(yīng)急救援電話且未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)的相關(guān)部門進行上報。

四、事故原因分析

綜合相關(guān)調(diào)查結(jié)論,認(rèn)定本起事故直接原因是:田某軍在管槽內(nèi)違章作業(yè)時,上方土方突發(fā)坍塌將其掩埋,加之現(xiàn)場人員未采取科學(xué)救援措施,最終導(dǎo)致田某軍死亡。

(一)直接原因分析

經(jīng)檢測鑒定,坍塌處上方的土壤狀況為圓礫。田某軍在管槽內(nèi)進行挖掘和拼管作業(yè)時,未按照技術(shù)要求將施工步距控制在 0.25米范圍內(nèi),未采取支護或固壁措施,致使有約1.6米長度 的管槽內(nèi)壁無支護,且管槽上方土壤狀況由粉質(zhì)黏土轉(zhuǎn)為圓礫,圓礫的黏聚力和摩擦力不足,無法支撐土層重量,導(dǎo)致突發(fā)坍塌將田某軍掩埋。在田某軍被掩埋后,現(xiàn)場人員未按應(yīng)急預(yù)案要求開展救援工作,致使田某軍未得到科學(xué)救援,最終導(dǎo)致其死亡。

(二)其他可能因素

排除公安機關(guān)結(jié)合現(xiàn)場勘查、尸檢報告等情況,排除人為故意刑事案件嫌疑。

(三)間接原因分析

1.違規(guī)組織施工。隆祥公司在停工期間擅自組織工人入場施工,在明知施工現(xiàn)場存在坍塌隱患的情況下,強令田某軍進入管槽內(nèi)冒險作業(yè),且未設(shè)置專職安全生產(chǎn)管理人員,未采取支護或固壁措施。

2.施工現(xiàn)場安全管理混亂。星遠(yuǎn)公司對施工現(xiàn)場安全管理工作失管失查,未派遣具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格人員擔(dān)任項目負(fù)責(zé)人; 未派遣施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員;未開展隱患排查治理工作,未消除違規(guī)施工造成的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。星遠(yuǎn)公司、隆祥公司未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,致使田某軍安全意識淡薄,掘進深度遠(yuǎn)超安全距離,導(dǎo)致坍塌。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析,認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并提出如下處理建議:

(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

田某軍違章作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于田某軍已經(jīng)死亡,故不再追究其責(zé)任。

(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員

1.王某才,男,群眾,隆祥公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),強令田某軍冒險作業(yè),且在事故發(fā)生后未采取有效救援措施,故意隱瞞事故情況,違法轉(zhuǎn)運尸體,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.李某虎,男,群眾,隆祥公司主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工造成的生產(chǎn)安全事故隱患,且在事故發(fā)生后未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報事故情況,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.陳某友,男,群眾,星遠(yuǎn)公司項目經(jīng)理。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未及時采取有效的停工措施,未按施工方案要求組織施工,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4.何某新,男,群眾,星遠(yuǎn)公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工造成的生產(chǎn)安全事故隱患,且在事故發(fā)生?后未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報事故情況,對事故 發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

(三)對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.何某新,男,群眾,星遠(yuǎn)公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀 況,未及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的生產(chǎn)安全事故隱患。其 行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第 (五)項的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局 給予何某新處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。同時,何某新在事故發(fā)生后隱瞞事故情況,未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報。其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予何某新處上一年年收入百分之六十至百分之 一百罰款的行政處罰。

2.陳某友,男,群眾,星遠(yuǎn)公司項目經(jīng)理。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予陳某友處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰。

3.曲某星,男,群眾,星遠(yuǎn)公司主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制,未對事發(fā)項目的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予曲某星處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

4.李某虎,男,群眾,隆祥公司主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制,未對事發(fā)項目的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予李某虎處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。同時,李某虎在事故發(fā)生后隱瞞事故情況,未向負(fù)有安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予李某虎處上一年年收入百分之六十至百分之一百罰款的行政處罰。

5.星遠(yuǎn)公司。對施工現(xiàn)場安全管理工作失管失察,未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)措施、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予星遠(yuǎn)公司罰款的行政處罰。同時,星遠(yuǎn)公司副總經(jīng)理何某新瞞報事故情況。其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予星遠(yuǎn)公司罰款的行政處罰。

6.隆祥公司。現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失,違規(guī)組織施工作業(yè),未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)措施、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除管道內(nèi)土方坍塌的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予隆祥公司罰款的行政處罰。

同時,隆祥公司主要負(fù)責(zé)人李某虎瞞報事故情況。其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款的規(guī)定,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定,建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予隆祥公司罰款的行政處罰。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,有效防范和堅決遏制類似事故,提出以下措施建議:

(一)建立安全預(yù)防控制體系。某某公司、星遠(yuǎn)公司、隆祥公司要堅持“風(fēng)險優(yōu)先、系統(tǒng)防控、全員參與、持續(xù)改進、信息化支撐”五項原則,落實好“主要負(fù)責(zé)人親自上手、準(zhǔn)確掌握基本知識、風(fēng)險辨識評估全面、制定風(fēng)險管控措施針對性要強、促進各種管理體系有機融合、風(fēng)險管控和隱患排查要簡明實用”六項基本要求、把握好“風(fēng)險辨識、風(fēng)險評估、風(fēng)險分級管控、隱患排查治理、持續(xù)改進提升”五個關(guān)鍵環(huán)節(jié),同時根據(jù)施工內(nèi)容和季節(jié)性特點等認(rèn)真識別安全風(fēng)險點,制定有針對性的安全生產(chǎn) 保證措施。

(二)強化層級管理,落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。星遠(yuǎn)公司一是要全面加強安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實工作,明確并細(xì)化各崗位的安全職責(zé),進一步增強全員安全觀念和責(zé)任意識。二是要落實對施工現(xiàn)場安全管理總負(fù)責(zé)的要求,高度重視各分包單位的安全管理工作。三是要派遣具有相應(yīng)資格的人員擔(dān)任項目經(jīng)理,嚴(yán)格落實巡查檢查制度,檢查管理人員到崗到位情況,檢查安全管理措施落實情況,檢查管理人員巡視、旁站情況。四是要加強人員管理,實行進場核查登記制度,在非作業(yè)時段封閉施工區(qū)域,堅決杜絕擅自入場施工的情況出現(xiàn)。

(三)加強施工組織設(shè)計。星遠(yuǎn)公司、隆祥公司在項目開工前,要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求,對施工現(xiàn)場的周邊地質(zhì)條件等作出風(fēng)險預(yù)判,劃定風(fēng)險項、風(fēng)險點,并根據(jù)工程項目具體情況制定專項施工方案。在施工前對施工人員做好技術(shù)交底,并檢查勞動防護用品佩戴情況;在施工過程中必須派遣具有資格的安全技術(shù)人員在場,督促施工人員嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計方案要求進行施工,杜絕違法施工的情況出現(xiàn);堅持日常巡回檢查制度,對于發(fā)現(xiàn)的安全隱患要堅持“早發(fā)現(xiàn)、早匯報、早整改”,做到“四 個及時”。

(四)加強應(yīng)急處置能力建設(shè)。某某公司、星遠(yuǎn)公司、隆祥公司要深入總結(jié)評估此次事故應(yīng)急救援工作,發(fā)生事故后要及時了解事故情況,迅速妥善采取應(yīng)急處置措施;要進一步加強事故情況報送工作,做到首報迅速、續(xù)報及時、內(nèi)容準(zhǔn)確;要以突出實戰(zhàn)實用為導(dǎo)向,按規(guī)定開展應(yīng)急演練,切實提高從業(yè)人員應(yīng)急處置能力和避險逃生技能。

編輯:卓卓

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